Wie konstruiere ich mir ein ADHS?

Eine polemische Gebrauchsanweisung

von Stephan Baerwolff (Mai 2002)

Alle reden von ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung). Längst hat dieses diagnostische Etikett die Grenzen des kinderpsychiatrischen Fachdiskurses überschritten und zirkuliert in Zeitungen, Fernsehsendungen, unter LehrerInnen, ErzieherInnen und Eltern.

Aber was muss man tun, damit dieser Begriff "wirklich" wird und seine Wirkung entfalten kann? Die folgenden Schritte stellen eine kleine Konstruktionsanleitung dar:

Als erstes brauchen wir natürlich eine BeobachterIn. Er oder sie treffen eine erste Unterscheidung (frei nach Spencer Brown: "Draw a distinction!"): Es soll um kindliches Verhalten gehen, alles andere verschwindet in der "Umwelt". Eine zweite Unterscheidung legt zwei Achsen durch den so gewonnenen Bereich: Sie unterscheiden auf der Dimension aufmerksam/ unaufmerksam bzw. ruhig/ unruhig.[1] Um ein Störungsbild konstruieren zu können, ist es nützlich, sich auf die Seite des Defizits zu begeben und diese Seite zu bezeichnen.[2] Für die weitere Konstruktion ergeben sich damit zwei theoretische Pfade, die auch beide begangen wurden: Während das Diagnosesystem DSM die beiden Dimensionen Aufmerksamkeit und Aktivität als getrennt betrachtet, erscheinen sie im ICD als miteinander zu einem Syndrom verbunden.

In jedem Fall ergibt sich die Notwendigkeit, zu operationalisieren, wie und wo die Grenze gezogen werden soll, die z.B. normal ruhige von unruhigen und zu ruhigen Kindern unterscheidet. Da es um kindliches Verhalten geht, kann man versuchen, die Verhaltensbeobachtung zu systematisieren, indem man den BeobachterInnen Aussagen wie "zappelt häufig mit Händen und Füßen", "steht oft im Unterricht auf", "wird schnell wütend" vorlegt und sie um Zustimmung oder Ablehnung bittet. Um nicht vorzeitig zu resignieren, mache man sich lieber keine Gedanken darüber, was für die einzelnen BeobachterInnen häufig, oft, schnell usw. bedeuten könnte, sondern gehe einfach davon aus, dass alle darunter das gleiche verstehen. Nun bleibt noch die Schwierigkeit, festzulegen, bei wie viel Ja-Antworten man von Unruhe sprechen will. Hier sollte man einfach einen Wert festlegen[3] und fortan so tun, als bilde diese Konstruktion nur die Wirklichkeit ab. Lästiges Infragestellen verhindert man am besten, indem man die Fragenliste als valides wissenschaftliches Testverfahren bezeichnet und ihm einen wohlklingenden englischen Namen verpasst.[4]

Da wir bislang (dem Selbstverständnis der anerkanntesten psychiatrischen Diagnosesysteme ICD und DSM entsprechend) auf der Ebene der Verhaltensbeschreibung geblieben sind, können wir bestenfalls unruhig-unaufmerksame Kinder vom Rest unterscheiden und dies als Verhaltens-Syndrom bezeichnen. Für unsere weiteren Zwecke empfiehlt es sich aber, einen weiteren Schuss Pathologisierung beizumischen: Indem wir von Störung sprechen, machen wir endgültig vergessen, dass es sich um unterschiedliche Verhaltensausprägungen auf einem Kontinuum handelt, die wir willkürlich abgrenzen und anschließend unterschiedlich bewerten. Der Begriff der Störung legt die Assoziation nahe, dass hier "in der Wirklichkeit" etwas nicht in Ordnung sei und zieht die Frage der Ursache der Störung fast zwangsläufig nach sich. [5]

Nun stellt sich die Frage, in welcher wissenschaftlichen Fakultät wir uns auf der Suche nach einer Erklärung des von uns konstruierten Störungsbildes umsehen sollten: Ein sozialwissenschaftlicher Blick würde nach den geschichtlichen und sozialen Bedingungen fragen, unter denen das Phänomen zum Problem wird.[6] Aber zum einen gelten die Gesellschaftswissenschaften als "weiche" Wissenschaften, deren Ergebnisse man ihre Beobachterabhängigkeit noch allzu deutlich ansieht, so dass sie für die Diskussion in der breiten Öffentlichkeit keine Überzeugungskraft besitzen. Zum anderen folgen aus den Überlegungen dieser Art meist unbequeme und kostspielige Konsequenzen, wie z.B. die Forderung, unsere Schulorganisation müsste sich auf diese Kinder einstellen und dementsprechend verändert werden, eine Forderung, mit der man sich nirgendwo Freunde machen kann.

Wie viel attraktiver ist da der medizinische Diskurs: Schon die Namen der bildgebenden Verfahren, mit denen die Gehirntätigkeit hyperaktiver Kinder untersucht wird, flößen soviel Respekt ein, dass jeder zweifelnde Laie verstummt. Wer wird noch alternative Sichtweisen ins Feld führen, wenn in Vorträgen farbige Schaubilder (mit Powerpoint an die Wand gebeamt) den abweichenden Dopamin-Haushalt im synaptischen Spalt als Störungs-Ursache "belegen"?[7] Dass man vermutlich für jeden Temperamentsunterschied (z.B. Extra-/ Introversion) solche neurobiologischen Grundlagen finden würde,[8] ändert nichts daran, dass die Neurobiologie hier sehr schön das Störungskonzept ontologisiert und deswegen unbedingt von uns benutzt werden sollte.

Abzuraten wäre dagegen von Überlegungen, wie sie Kurt Ludewig im Rahmen seiner Begrifflichkeit der "kindlichen Unruhe" angestellt hat (1992, S. 151 ff.): Er nimmt an, dass Kinder mit unterschiedlichem Temperament auf die Welt kommen, es also auch unruhige Kinder gibt, die Eltern (ErzieherInnen, LehrerInnen) im Zusammenleben auf eine harte Probe stellen. Diese kindliche Unruhe ist also nicht das Ergebnis von Erziehungsversagen, im Gegenteil verlangt sie besondere Kompetenz, um mit ihr angemessen umzugehen. Diese Gedanken könnten zwar die Eltern ebenso von Schuldgefühlen befreien, wie es die Diagnose ADHS tut (und dabei die Nebenwirkungen einer Pathologisierung vermeiden). Auch könnten sie ähnliche Konsequenzen für den Umgang mit diesen Kindern nach sich ziehen (klarer pädagogischer Rahmen, Kommunikation nicht nur auf dem auditiven, sondern auch visuellen und kinästhetischen Kanal usw.), aber insgesamt ist das Konzept zu anspruchsvoll und stört nur die einfachen biologistischen Überzeugungen.

Als Hauptargument für die Bevorzugung des medizinischen Diskurses erscheint aber die Möglichkeit der medikamentösen Intervention: Der Rückschluss vom Erfolg einer Intervention auf die Gültigkeit des zugrunde liegenden Störungskonzeptes ist natürlich problematisch (der Erfolg der "Bonbon-Pädagogik" verweist auch nicht auf Zucker-Mangel als Ursache des Fehlverhaltens unserer Kinder), doch tauchen derartige Einwände zum Glück nur selten auf. So gibt die Beobachtung, dass man z.B. mit Ritalin das Verhalten der betroffenen Kinder beeinflussen kann, unserer Konstruktion des Störungsbildes den letzten Schliff.[9] Nun können wir (wie der "Bundesverband Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität" in einem Faltblatt) vom Krankheitsbild ADHS sprechen und bald massenhaft beobachten, dass Eltern z.B. in Beratungsstellen auftauchen und formulieren: "Mein Kind hat ADHS."

Der Philosoph Ludwig Wittgenstein warnte uns: "Mit Sprache haben wir uns ein Gleis gelegt, in dem sich unser Denken bewegt, als gäbe es nichts anderes. Wir glauben der Natur nachzufahren, fahren aber nur der Form nach, durch die wir sie betrachten." Demgegenüber können wir am Ende unseres Konstruktionsprozesses die Öffentlichkeit glauben machen, die Existenz des ADHS sei fest in der "Natur" verankert. Dies ist uns vor allem gelungen, weil wir mit jedem Konstruktionsschritt genügend Nebel erzeugt haben, in dem eben diese Konstruktionstätigkeit verschwindet. Wir konnten gleichsam unsere Spuren verwischen, so dass es scheint, als stünden wir schon immer an dem Ort, zu dem wir uns mühsam vortasten mussten. In der Sprache von Spencer Brown und Luhmann ist es uns gelungen, eine Beobachtung zweiter Ordnung zu unterbinden, die den blinden Fleck beobachten könnte, der bei der Beobachtung erster Ordnung unvermeidbar entsteht.

Damit haben wir uns der gefährlichsten Konsequenz konstruktivistischen Denkens entledigt: Der Notwendigkeit, Entscheidungen zwischen alternativen Sicht- und Handlungsweisen zu treffen und selbst die Verantwortung dafür zu übernehmen (statt diese an die "Natur" zu delegieren). Ein solch verantwortlicher Umgang schlösse keine Alternative von vornherein aus[10] und lädt uns daher eine gehörige Portion Reflexionsarbeit auf. Wie entlastend ist dagegen ein Schuss erkenntnistheoretischer Blindheit, wie er der hier dargestellten Gebrauchsanweisung zugrunde liegt.


Anmerkungen:

[1] Warum gerade diese Unterscheidungen relevant werden (und nicht z.B. die von lustig/ nicht lustig oder offen/ verschlossen) könnte Gegenstand einer sozialwissenschaftlichen Reflexion sein, die wir aber tunlichst vermeiden sollten. Siehe z.B. Ludewig (1992, S. 151): "Mit der Industriellen Revolution unterlagen viele Kinder den neuen Zwängen der gesellschaftlichen Lern- und Arbeitssituation. Es erschien notwendig, ihre Impulsivität zu kontrollieren und primär Disziplin zu fordern."

[2] Genaugenommen ist es leider viel komplizierter: Die "Unaufmerksamkeit" der "ADS-Kinder" lässt sich nämlich auch als nicht-fokussierte Aufmerksamkeit beschreiben, die z.B. KellnerInnen ihre Arbeit wesentlich erleichtert, da sie auch auf kleine Veränderungen am Rande ihres Blickfeldes reagieren (und so sofort bemerken, wenn ein Gast am hintersten Tisch zahlen will). Derartigen ressourcenorientierte Sichtweisen sollte aber keine Aufmerksamkeit geschenkt werden, da sie die Konstruktion unseres Störungsbildes nur unnötig stören würden.

[3] Dies führt dann zu dem interessanten Phänomen, dass man - je nachdem wo man die Grenze zieht - z.B. 5 oder 10 % der Grundverteilung abschneidet und als "hyperaktiv" definiert. Anschließend findet man dann "überraschenderweise" in empirischen Studien, dass 5 oder 10 % der Kinder hyperaktiv sind (man findet immer die Eier, die man versteckt hat).

[4] Fragebögen stellen zwar nicht das einzige diagnostische Instrument zur Erfassung von ADHS dar, doch alle anderen Verfahren dienen wesentlich nur zum Ausschluss anderer Erklärungen (Intelligenzdefizit, organische Behinderungen, Teil-Leistungs-störungen usw.). Ein medizinisches Verfahren zur Messung von ADHS - ähnlich der Feststellung der Körpertemperatur oder des Cholesterin-Spiegels - existiert nicht.

[5] Im Vorläufer-Konzept zum ADHS, dem Begriff der MCD (Minimale Cerebrale Dysfunktion) waren ätiologische Erklärungen noch direkt Teil des Diagnose-Konzeptes.

[6] Hier würde man z.B. nach der Bedeutung der Beobachtung fragen, dass die ehemalige DDR keine "hyperaktiven" Kinder kannte.

[7] Zum Glück stellt niemand die Frage, ob die neurobiologischen Veränderungen Ursache oder Auswirkung. des "gestörten" Verhaltens sind (oder gar beides).

[8] So könnte man bei vielen Berühmtheiten des Show-Business auf den Gedanken kommen, es läge ein Introversions-Defizit von, dessen neurologische Ursache mit Medikamenten behandelt werden muss. Offenbar gibt es aber keinen gesellschaftlich artikulierten Bedarf für eine solche Behandlung, im Gegenteil ...

[9] Nebenbei verhilft sie vielen Menschen, ihr täglich Brot zu verdienen, zumal das ärztliche Budget für Ritalin nicht "gedeckelt" ist!

[10] So steht es für mich außer Zweifel, dass die Verschreibung von Ritalin in vielen Fällen eine verantwortliche Entscheidung darstellt. Ich hoffe deutlich gemacht zu haben, dass die polemische Argumentation meiner Gebrauchsanweisung nicht auf der Linie des Streit zwischen Ritalin-Gegnern und -Befürwortern liegt.


Literatur

Ludewig, Kurt: Systemische Therapie, Stuttgart 1992.


Autor: Stephan Baerwolff
Diplom-Psychologe in einer kommunalen Erziehungsberatungsstelle in Hamburg. Lehrtherapeut (SG) am Institut für systemische Studien Hamburg.

Veröffentlichungsdatum: 20. Mai 2002


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